プリズム☆ま〜じカル 応援バナーキャンペーン 応募フォーム
お名前
(ハンドルネーム)
※必須
サイト名
サイトURL
※必須
メールアドレス
※必須
メールアドレス
(再度入力)
※必須
プリまじ応援バナーキャンペーンに参加してくれた方に
『プリまじ缶バッチ』をプレゼントいたします。
送付しても宜しいでしょうか。(発送時期未定、メール便・郵送を予定しています)
※必須
送付OK
不要
※「送付OK」にチェックを入れた方は以下事項もご記入ください。
郵便番号
ご住所
ご氏名(宛名)
お電話番号
メッセージなどございましたらどうぞ!
※ プレゼントはバナーの掲載を確認できたサイト様にお送り致します。
※ キャンペーンは2010年8月27日をもちまして、終了とさせて頂きます。
※ 不適切な内容を含むサイトに関しては、登録を無効とさせていただく場合がございます。
(アダルトコンテンツは問題ありません)
※ 会員限定サービスのページに関しては無効とさせていただきます。
■個人情報の扱いについて■
今回のバナーキャンペーンでお寄せいただいた個人情報は、
厳重に管理を施し、漏洩することのないよう最大限の注意を払わせていただきます。